利什曼病(黑热病)介绍
利什曼病（leishmaniasis），又称黑热病（Kala-azar）。它的病原体是几种趋内脏的(viscerotropic )利什曼原虫(leishmania spp)。原虫主要寄生于病人体内的巨噬细胞里，由双翅目昆虫白蛉为传播媒介。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1－2年内因并发其它疾病而死亡。Xss四川养殖网
世界卫生组织把黑热病列为再度回升的一种寄生虫病。回升的原因大致有3 条：①免疫力下降的人群增加，特别是艾滋病（AIDS）在全球的流行；②开发荒漠或森林，使人类移居入黑热病的自然疫源地，导致原来仅在动物间流行的内脏利什曼病由野栖白蛉传播给人，成为人类的疾病；③一些有黑热病流行的国家因战乱频繁而发生人口的大范围流动，促使疫区扩大，病人增多。Xss四川养殖网
中国已在50年代末宣布基本消灭了黑热病，但事实上，在新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6省、自治区，黑热病从来没有消失过，90年代在上述6省、自治区内，每年仍有新感染者200－300 例，在甘肃和四川两省还出现了新的黑热病疫区.。非流行区的人群进入黑热病疫区经商或打工获得感染回归故里后发病的例子亦并不罕见，以致造成误诊误治而死亡。Xss四川养殖网
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病因学和发病机制Xss四川养殖网
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旧大陆黑热病的病原体是杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani ）和婴儿利什曼原虫(L.infantum)，在新大陆是恰氏利什曼原虫(L.chagasi)。这3种利什曼原虫在形态上虽无差别，但根据原虫的基因型以及同工酶图谱分析，可把杜氏利什曼和婴儿利什曼区别开来，恰氏利什曼的酶谱则和婴儿利什曼相似。在流行病学上，由杜氏利什曼原虫引起的黑热病主要发生在较大的儿童和青壮年中，而由婴儿利什曼原虫和恰氏利什曼原虫所致的黑热病，患者均主要是5岁以下的婴、幼儿。因此，不少学者认为，婴儿利什曼和恰氏利什曼应同属一种。1990年，世界卫生组织利什曼病专家委员会的报告指出，杜氏利什曼，婴儿利什曼和恰氏利什曼可以视为不同的种，并将三者组合为杜氏利什曼复合体（Ｌ.donovani complexes）。Xss四川养殖网
利什曼原虫是二态性原生动物，传播过程中需要两种不同的宿主相互交替。在白蛉体内，原虫的形态为前鞭毛体(promastigote)，在人、犬科动物或啮齿动物内则为无鞭毛体（amastigote）。当媒介白蛉刺叮病人，病狗等宿主时，血液或皮肤内的无鞭毛体被吸入白蛉的胃内，变为前鞭毛体，在白蛉胃内分裂繁殖，至吸血后6-7天，前鞭毛体即可抵达蛉的咽或喙部，该时白蛉胃血已消化完毕，感染白蛉如再次吸血，前鞭毛体即侵入人或狗等宿主体内。白蛉吸血时分泌的唾液也能增大前鞭毛体对宿主的感染性。Xss四川养殖网
侵入人或动物宿主体内的前鞭毛体，一部分可被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，一部分被毛细血管或淋巴管内的巨噬细胞吞噬。前鞭毛体侵入巨噬细胞内变成无鞭毛体的过程是细胞水平和分子水平多种因素相互作用的结果。当虫体被吸附在巨噬细胞的表面后，可诱发细胞形成伪足，把前鞭毛体摄入胞质内，之后鞭毛消失，变成无鞭毛体，巨噬细胞伪足的胞膜包裹原虫后形成带虫空泡，与溶酶体融合并使虫体处在溶酶体的包围之中，但虫体上的脂磷酸聚糖能使利什曼原虫逃避细胞水解酶作用而在细胞内增殖。Xss四川养殖网
含虫的巨噬细胞可藉淋巴或血流到达人体的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖，由于虫数大量增加，直到巨噬细胞容纳不下而告破裂，散出的无鞭毛体又侵入其它巨噬细胞，继续进行繁殖，如此反复不已，引起巨噬细胞大量破坏和极度增生，导致脾、肝、骨髓，淋巴结等器官产生一系列病变。AIDS若并发黑热病，利什曼原虫还可播散到胃肠道和皮肤组织，在胸腔积液与血液内极易查见原虫。在临床上，未合并感染HIV的黑热病患者，除了有脾、肝肿大等症状外，还表现为免疫球蛋白的大量增加，但对机体无保护作用；患者的细胞介导免疫受到抑制，巨噬细胞移动抑制因子（MIF）的作用降低，需待治愈后才能恢复。Xss四川养殖网
受感染白蛉叮咬的人，除一部分人可发展成为典型的黑热病外，大多数呈隐性感染或亚临床型，其主要依据为：①黑热病流行区内的居民，或是虽生活在非流行区，但在白蛉季节内曾去过流行区居住过的人员中，有些人从未有过黑热病史，但当感染了HIV 或成为AIDS后，发现其同时也是黑热病患者；另有一些癌症患者和接受器官移植的人，在使用免疫抑制剂后发生了黑热病，这都表明他们先前已感染了利什曼原虫。②血清流行病学调查表明，在巴西和以色列的黑热病流行区，健康人群的抗体阳性率达7.5％－15.0％；在我国甘肃省，1997年曾用ELISA法检测黑热病患者的家庭成员的血清抗体，阳性率达21.0％。 ③用 利什曼素对黑热病疫区的健康人作皮内试验，具有很高的阳性率，表明亚临床型较为普遍。隐性感染者一旦患有任何一种能使宿主细胞免疫抑制倾向的疾病，诸如营养不良、癌症、器官移植、获得性免疫缺损，均可使隐匿在机体内的利什曼原虫增殖，发展成为黑热病。因此1990年世界卫生组织利什曼病专家委员会认为，黑热病是一种机会性感染疾病。Xss四川养殖网
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流行病学Xss四川养殖网
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黑热病的分布极广，波及亚、欧、非及拉美四大洲。根据20世纪90年代的资料，全球50 余个国家有黑热病流行，约有2亿人口生活在疫区，每年有新感染病例10万左右，各地黑热病的流行病学特征不尽相同。Xss四川养殖网
南亚次大陆是人源型黑热病疫区。病原体为杜氏利什曼原虫，传染源是患黑热病的人，特别是患有黑热病后皮肤利什曼 病(post kala-azar dermal leishmaniasis, PKDL)的病人。通过近家栖的银足白蛉(P. argentipes) 进行传播，尚未发现动物宿主。目前在印度、孟加拉国、巴基斯坦及尼泊尔等国，均有黑热病流行。Xss四川养殖网
东非和西南非州一些国家内黑热病的病原体为杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫，主要传染源是病人，虽然在一些食肉类动物、鼠及狗的内脏曾查见利什曼原虫，但这些动物在当地黑热病流行病学上的地位颇难确定，媒介白蛉P. martini主要栖息在野外。由于人口的频繁流动，一些国家内常发生小范围爆发流行，特别是在苏丹，因战乱导致的人群流动，黑热病的流行已持续多年。Xss四川养殖网
{nextpage} 分布在西欧、北非、中东、西亚和中亚以及中、南美州40余个国家的黑热病均为动物源型。除巴西的病例较多外，其余的多为散发性。在欧、亚及北非，黑热病的病原体为婴儿利什曼原虫，在中、南美州则为恰氏利什曼原虫，病狗是主要传染源，狐、狼等野生动物是黑热病的野生动物宿主。在西欧、北非及中东一带，该病由多种劳蛉亚属(subgenus larroussius)的白蛉进行传播。在中，南美州，媒介为长须罗蛉, 当地的黑热病除了流行于村镇外，人们也可因开发森林而进入该病的自然疫源地而发生感染。Xss四川养殖网
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黑热病在我国长江以北的16个省、直辖市、自治区曾广泛流行，包括辽宁、河北、北京市、山东、江苏、安徽、河南、湖北、陕西、山西、四川、甘肃、青海、宁夏、内蒙古和新疆。流行病学上大致可分为3种主要类型。Xss四川养殖网
人源型(平原型)：分布在平原地带，包括冀南、山东、苏北、皖北、豫东、陕西关中平原、湖北江汉平原以及新疆喀什绿洲。病原体主要是杜氏利什曼原虫，病人为主要传染源，可发生大的流行，病狗罕见，患者以较大的儿童和青、壮年占多数，传播媒介为家栖的中华白蛉(P. chinensis)，在喀什则为近家栖的长管白蛉(P. longiductus)。这类地带的黑热病大都于60年代已得到有效的控制，残存的媒介白蛉密度很低或几近绝迹。但在新疆喀什绿洲目前仍有黑热病流行，当地长管白蛉的数量很大。Xss四川养殖网
人犬共患型（山丘型）：分布在山区及黄土高原地带，包括甘肃和青海的东部，宁夏南部，川北，陕北，晋中、南，冀北，北京市郊各县和辽宁省中、南部。病原体主要是婴儿利什曼原虫，当地的黑热病主要是狗的病，人的感染大都来自病狗，病人比较分散，患者以婴幼儿为主，媒介为野栖或近野栖中华白蛉。该型黑热病在有些地区的流行已得到控制，但在甘肃、陕北,川北及晋中、南一带，新感染的病例仍不断出现，在川北的野外还查见自然感染婴儿利什曼原虫的中华白蛉，推测某些种类的野生动物也有利什曼原虫的感染，狗的感染可由野生动物而来。在北京市的密云县，曾从貉(Nyctereutes procyonoides)的内脏查见婴儿利什曼原虫的感染，它可能是冀北山区黑热病的野生动物宿主。Xss四川养殖网
野生动物源型（荒漠型）：主要分布在新疆和内蒙古阿拉善盟的荒漠地带。病原体为婴儿利什曼原虫，当地的黑热病是某些野生动物的疾病，人类因从事生产活动进入这类地带而获得感染，尚未查见病狗。干旱荒漠地带的患者大都是2岁以内的婴儿，砾质荒漠地带则多为10岁以下的儿童。传播媒介有野栖的吴氏白蛉(P. wui)和亚历山大白蛉(P. alexandri)，吸血地点主要在野外，夜间在灯光的诱引下，白蛉也可飞至居民点室内吸血。Xss四川养殖网
必须指出，在山丘和荒漠地带，黑热病患者虽然主要是婴幼儿，但近十余年来，自非流行区进入该两型疫区经商或打工的成人中，已发现不少黑热病病例。他们从疫区获得感染，返回原籍后发病，如果当地有合宜的媒介白蛉，即有可能传播开来，形成新的黑热病疫区。Xss四川养殖网
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临床表现Xss四川养殖网
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潜伏期Xss四川养殖网
根据国内的观察，在白蛉季节内出生的婴儿至出现临床症状大体需4－6个月。印度曾用感染杜氏利什曼原虫的银足白蛉去叮咬5个健康人，受试者自叮咬至发病均在5－6个月之间。但黑热病潜伏期的长短还受到患者的免疫力、营养水平以及感染原虫的数量等因素的影响，从而延长或减短。Xss四川养殖网
早期症状Xss四川养殖网
黑热病的症状大都是逐渐发生的。初起时一般有不规则发热，脾脏随之肿大，并伴有咳嗽及腹泻。恐惧和失眠亦为黑热病早期常见的症状。婴幼儿除有发热和腹泻等症状外，尚可有夜啼、烦躁等现象。月经过多或闭止，常是妇女患者的早期症状。Xss四川养殖网
主要症状Xss四川养殖网
病人在发病2－3个月以后，临床症状就日益明显。主要表现有以下几方面：Xss四川养殖网
1．发热：发热是黑热病最主要的症状，占病例数的95％左右。有些病人因就诊时正值缓解期，或是仅夜间发热而不自觉，以致在医生询问病历时误认为无发热史。黑热病的热型极不规则，升降无定，有时连续，有时呈间歇或弛张，有时在一天内可出现两次的升降，称双峰热，在早期较常见。患者一般在下午发热，发热时患者感到倦怠，当发热至390C以上时，可能伴有恶寒和头疼，但并不发生神昏谵语症状，夜间大都有盗汗。Xss四川养殖网
2．脾肿：脾肿是黑热病的主要体征，一般在初次发热半个月后即可触及，至2－3个月时脾肿的下端可能达到脐部，半年后可能超过脐部，最大的可达耻骨上方。肿大的脾脏在疾病早期时都很柔软，至晚期则较硬。脾脏表面一般比较平滑，且无触痛。Xss四川养殖网
3．肝肿：有半数左右的病人肝脏呈肿大。肝肿出现常较脾肿为迟，肿大程度也不如脾肿明显，很少有超过右肋缘下6cm 者。Xss四川养殖网
4．消化系统症状：患者常有口腔炎，除粘膜有溃疡外，齿龈往往腐烂，且易出血，儿童患者每易并发走马疳。患者食欲减退，常有消化不良及食后胃部饱胀的感觉，甚至可引起恶心、呕吐及腹痛等症状。Xss四川养殖网
5．循Xss四川养殖网
{nextpage} 环系统症状：病人的脉搏大都增速，血压常因贫血及肾上腺机能的失调而降低。由于患者血浆蛋白总量的下降以及贫血，因此可以发生水肿。水肿以下肢和脸部最为常见，偶亦可出现全身性浮肿，晚期病人可能因肝脏损害的加重而使水肿更为显著，预后亦较严重。鼻衄及齿龈出血的发生主要因患者的血小板大量减少所致，鼻衄多数出现于发热期间，大都突然而来，少则数滴，多则可延续数小时，一般都能自止。Xss四川养殖网
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6．其它症状：患者的淋巴结常有轻微或中度肿大，尤以颈部及腹股沟等部位较易扪及。夜间咳嗽为黑热病常诉的症状之一，且比较剧烈。绝大多数妇女在患黑热病后月经闭止，生育因而受到影响。Xss四川养殖网
黑热病在疾病的过程中症状可出现缓解，表现为在一段时间内体温正常，食欲增加，肿大的脾脏亦稍有缩小，但过一段时间后，又出现发热及脾脏继续增大，如此反复发作，病情日益加重，至疾病晚期则不再出现缓解。晚期病人大都消瘦，精神萎靡，头发稀少而无光泽，皮肤干燥，面色苍黄，在额、颞部和口腔周围可有色素沉着。腹部常因肝脾肿大而突出，四肢显得更加瘦细。儿童得病后发育受阻。Xss四川养殖网
血象变化Xss四川养殖网
患者的红、白细胞和血小板减少，其原因与脾功能亢进有关。白细胞在疾病早期即开始减少，并随病程的进展而日益显著。其总数大都降至5000/mm3以下,有的 病例仅1000/mm3左右。白细胞的减少主要是中性多形核白细胞减少所致，大单核细胞大致正常，嗜酸和嗜碱粒细胞亦都减少，因而淋巴细胞的比例相对地增高。Xss四川养殖网
患者的红细胞和血红蛋白均明显减少。红细胞一般降至400万/mm3以下，多数在200－400 万/mm3之间;贫血比较严重的患者，红细胞数可降至100万/mm3 以下。血红蛋白大都在6－10g/dl之间。血小板计数平均减至10万mm3。由于患者贫血和丙球蛋白和纤维蛋白元的增加，因而红细胞沉降率加速。Xss四川养殖网
肝脏功能变化Xss四川养殖网
黑热病患者由于肝功能的失调和肝、脾内浆细胞的大量增生，致使球蛋白大量增加及白蛋白减少，白、球蛋白的比例大致为1：1.7，恰与正常人相反。病程较长的患者，肝细胞受到损害，尤其是晚期患者更为严重，因此各种肝功能试验都呈强阳性反应。Xss四川养殖网
黑热病的特殊类型Xss四川养殖网
1．皮肤型黑热病（ PKDL）：这种病例在印度和苏丹颇为常见。皮损大都发生在患者经锑剂治疗内脏感染消失之后，也有的患者的皮肤症状与内脏感染同时存在，极少数无黑热病史(但可能属隐性感染)，可称为原发性皮肤损害。PKDL在我国并不多见，自30年代至今，见诸报道的仅106例，主要发生在人源型黑热病疫区的山东、苏北、皖北、冀南、河南、陕西关中平原以及新疆喀什绿洲。患者都是成人，90％ 以上均有黑热病史；另在甘肃山区，曾报道一例儿童黑热病患者在治疗过程中出现含虫的皮肤丘疹，经锑剂继续注射后与内脏感染同时消失。Xss四川养殖网
PKDL的皮肤损害主要有2种，一种为褪色斑型，即在皮肤上出现色素减退的斑疹，一般见于脸部，颈部，前臂伸侧和大腿内侧，最后可蔓延至全身。斑疹小者如针头，大的直径约1cm左右，偶亦联合成片。这种病例如作皮肤涂片检查不易找到原虫，将皮损组织置三恩培养基（见：诊断方法）内培养可查见前鞭毛体。另一种为结节型，最为常见。表现在皮肤上有肉芽瘤样的结节，以颏、颊、鼻、唇、颈、腋窝等处多见，其次是臂、耳、胸、背和上下肢。结节的大小颇不一致，一般如黄豆或豌豆大，但可融合成大的结节。结节上的皮肤大都发红，或略显黄色，显得薄而光滑，既无痛感，也不溃烂，与瘤型麻风颇为相似，每易发生误诊。发生在舌和唇部的损害，有时可因细菌感染而发生溃疡。除非同时有内脏感染，PKDL的血象一般都属正常，但嗜酸粒细胞往往增多。Xss四川养殖网
内脏感染已治愈多年后发生的PKDL，患者健康如常。这种病例若得不到及时的诊断和治疗，在疫区内作为传染源长期存在，在黑热病的流行病学上具有重要意义。Xss四川养殖网
2．淋巴结型黑热病：此种病例多发生在白蛉季节内从非流行区进入以婴幼儿发病为主的黑热病流行区居住或旅游的成年人中。50年代驻扎在马尔它和塞普路斯的英、美籍士兵中以及在法国、意大利、伊朗，都曾查见淋巴结型黑热病。60年代在我国内蒙古的额济纳旗野生动物源型黑热病疫区，自外省非流行区进入的成年人中，曾查见较多病例。此外，在北京和新疆的额敏县，也曾先后查见各一例。发病原因是由于进入人体的利什曼原虫藉淋巴管到达淋巴结，被淋巴结内的巨噬细胞吞噬而未再进一步扩散所致。Xss四川养殖网
淋巴结型黑热病主要表现为淋巴结肿大。以腹股沟和股部居多，其次是颌下、颈部、腋下和上滑车，少数发生在耳后、锁骨上和腘窝等处。淋巴结一般似花生米或蚕豆般大小，但有时因多个肿大的淋巴结融合而形成大似胡桃的肿块，局部无明显压痛，患者一般情况大都良好，少数可有乏力或低热，血象基本正常，嗜酸粒细胞常增多。Xss四川养殖网
并发症Xss四川养殖网
并发症是引起黑热病死亡的主要原因，常见的有以下3 种。Xss四川养殖网
1．肺炎：患者可并发间质性支气炎、大叶性肺炎或小叶肺炎。间质性支气管炎是儿童患者最容易并发的一种疾病，同时也是导致黑热病患者死亡的最主要原因。Xss四川养殖网
2．走马疳：常见于儿童患者。一般都发生在口腔，先侵牙龈或颊和唇部，继即蔓延至颊部，甚至波及鼻、颚、颏、咽等处。并发走马疳的黑热病患者一般都有显著贫血，白细胞计数亦减少。以往由于缺乏有效的治疗，黑热病并发走马疳者较为常见，多致死亡。自抗菌素问世以来，此种病例的死亡率已明显降低。Xss四川养殖网
3．急性粒性白细胞缺乏症Xss四川养殖网
{nextpage} ：黑热病可促成粒性白细胞缺乏症。患者的白细胞特别是中性多型核白细胞突然锐减，淋巴细胞相对增加，单核细胞的百分比正常或减少，由于粒细胞的减少或消失，白细胞总数明显降低，有低至500/ mm3以下的；骨髓象显示粒性白细胞的再生障碍。如不及时治疗，预后大都不良。Xss四川养殖网
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诊断Xss四川养殖网
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参照国家技术监督局、卫生部1996－01－23发布的黑热病诊断标准。Xss四川养殖网
黑热病的诊断标准Xss四川养殖网
1．为黑热病流行区（详见：流行病学）的居民，或在白蛉季节内（5－9 月）曾进入流行区内居住过的人员。Xss四川养殖网
2．长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏有轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板减少或有鼻衄及齿龈出血等症状；病程一般在2年以内者（详见：临床表现）。Xss四川养殖网
3．用间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或ICT (dipstick)试条等方法检测抗体呈阳性，或用单克隆抗体斑点－ELISA（McAb dot－ELISA）或单克隆抗体－抗原斑点试验(McAb－AST法）等检测循环抗原呈阳性。Xss四川养殖网
4．在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫无鞭毛体或将穿刺物注入三恩培养基内培养出前鞭毛体。Xss四川养殖网
疑似病例：具备1与2条。Xss四川养殖网
临床诊断：疑似病例加3条Xss四川养殖网
确诊病例：疑似病例加4条。Xss四川养殖网
皮肤型黑热病（PKDL）的诊断标准Xss四川养殖网
1．多数病例在数年或十余年前有黑热病史，也可以发生在黑热病病程中，少数患者无黑热病史，为原发性病例。Xss四川养殖网
2．在面、四肢或躯干部有皮下结节、丘疹或褪色斑，白细胞计数在正常值范围内，嗜酸粒细胞常在5％以上。Xss四川养殖网
3．McAb dot－ELISA法检测循环抗原呈阳性。Xss四川养殖网
4．从结节、丘疹处吸取的组织液或皮肤组织刮取物的涂片上查见利什曼原虫的无鞭毛体或把皮肤组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体.Xss四川养殖网
疑似病例：具备1、2条。Xss四川养殖网
临床诊断：疑似病例加3条。Xss四川养殖网
确诊病例：疑似病例加4条。Xss四川养殖网
淋巴结型黑热病的诊断标准Xss四川养殖网
1．病人多发生在白蛉季节内由非流行区进入以婴、幼儿发病为主的黑热病疫区(山区、荒漠地带)居住过的成年人中。Xss四川养殖网
2．腹股沟、股、颈、腋下、耳后、锁骨上和腘窝等一处或多处的淋巴结肿大如花生米或黄豆般大小，或由数个肿大的淋巴结融合而形成核桃般大小的肿块。Xss四川养殖网
3．从肿大的淋巴结吸取组织液涂片检查或从摘下的淋巴结的组织切片上查见利什曼原虫无鞭毛体，或把淋巴结组织置三恩培养基内培养查见前鞭毛体。Xss四川养殖网
疑似病例：具备1、2条Xss四川养殖网
{nextpage} 确诊病例：疑似病例加3条。Xss四川养殖网
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在光学显微镜（油镜）下所见的利什曼原虫无鞭毛体呈园形，平均大小为4.4μm×2.8μm。 吉姆萨或瑞氏染色后，原虫的细胞浆呈淡蓝色；核的位置常靠近细胞膜，染成红色；动基体呈杆状，位于核的对侧，呈紫红色；有时在动基体附近可见小的空泡。三恩培养基内或白蛉消化道内的前鞭毛体呈梭型，染色后胞浆呈淡兰色，深红色的核一般位于虫体中部，动基体位于核的前端，呈紫红色，基体位于虫体最前端，呈红色颗粒状，鞭毛由此发出并伸向体外,作为运动的工具。Xss四川养殖网
诊断方法Xss四川养殖网
病原学检查Xss四川养殖网
1．髂骨穿刺：施行髂骨穿刺时，病人侧卧。术者先用手指确定髂骨前上棘的部位，皮肤消毒。视患者年龄大小使用17号至20号的干燥无菌穿刺针，从髂骨前上棘后1cm处刺入皮肤，然后将针竖起，使与水平线呈70－80度，穿过皮下组织及骨膜后，施术者可感觉到针头已触及骨面，再用旋转式的动作将针头钻入骨腔，穿刺深度为0.5－1cm，针头刺入骨腔后，可将针芯抽出，接以5毫升干燥无菌注射器，抽取少许骨髓，制成涂片，染色后镜检。此法的利什曼原虫检出率约在85％左右。合并HIV感染的黑热病患者,检出率可达98％。Xss四川养殖网
2．脾脏穿刺：实施脾穿刺前，应先测定病人的出血时间，如超过5分钟则不予穿刺，凡脾肿在肋下4cm 以内的亦以不作穿刺为妥，患者如伴有腹水、黄疸、极度贫血以及并发肺炎等严重疾病时，均不宜施行脾穿刺术。穿刺时病人仰卧，施术者先确定脾脏的大小和部位，消毒皮肤。助手托住肿大的脾脏下端，以固定其位置。术者持干燥消毒的带有22－24号针头的2毫升注射器，从脾脏正中离肋缘下约2cm 处刺入皮下，即将针筒的轴抽出一段，使注射器先形成真空，再刺入脾内，即可吸出脾髓，针头拔出后，即将针头内的脾髓注射于玻片上，制成涂片，染色镜检。脾穿刺法的原虫检出率很高，可达95％左右。Xss四川养殖网
3．淋巴结穿刺：肿大的淋巴结处的皮肤作局部消毒后，用洗净的左手拇指和食指捏住淋巴结，向上提起，并使其固定于两指之间。手持消毒的针头刺入淋巴结内，待数秒钟后即将针头拔出。因淋巴结内的压力较高，淋巴液会自动流入针内，无需用针筒抽吸。针头拔出后，用空针筒接上，将针筒内淋巴液射在玻片上，制成涂片，染色镜检。该法对初诊病人而言，原虫的检出率一般为50％左右，但合并HIV感染的黑热病患者，检出率可达100％。Xss四川养殖网
4．皮肤刮片检查：局部皮肤消毒后，以洗净的左手拇指和食指捏住皮肤结节，使其固定于两指间。再用灭菌干燥手术刀轻轻切开皮肤，刮取切口两侧的皮肤组织，制成涂片后染色镜检。如是PKDL，一般都能查见利什曼原虫。Xss四川养殖网
5．原虫培养：在严格的无菌操作下，把可疑病人的骨, 脾、淋巴结或皮肤损害内所取得的各种组织液置三恩培养基内，放入22－240C温箱内培养。15天后用白金耳取少量培养液于玻片上，在光学显微镜（高倍）下检查，如查见利什曼原虫前鞭毛体，即可确定诊断。Xss四川养殖网
附：三恩培养基(Novy-Mc Neal-Nicolle medium)的制备：琼脂14.0 克，录化钠6.0克，蒸馏水900毫升，盛烧瓶中加热使琼脂完全融化于水内，分装试管，每管3毫升，以棉塞塞紧管口，经高压灭菌，待稍冷却后每管加入1毫升去纤维兔血，均匀混合后斜置于冰水中冷却，待琼脂凝固后每管内加入0.5毫升洛克液，管口换上消毒的橡皮塞，40C冷藏备用。Xss四川养殖网
血清学检查Xss四川养殖网
自70年代开始，随着生物化学、免疫学和分子生物学的进展，促使血清学诊断研究有了很大提高。不仅方法多样，而且从以往简单的补体结合试验，发展为微量、特异、快速的免疫标记技术。这种黑热病免疫诊断新技术可用于检测感染宿主体内的循环抗体、循环抗原和循环免疫复合物。在辅助病原诊断及判断流行情况方面起着重要的作用。目前主要应用的为抗体检测和抗原检测两大类，其中检测抗体的技术有以下3种。Xss四川养殖网
1.免疫荧光测定(IFAT)：为免疫荧光染色示踪抗原或抗体的方法，即用化学方法将荧光素与特异性抗体或抗人免疫球蛋白结合，制备成荧光抗体。再与相应的抗原或抗体－抗原复合物相结合时，形成免疫荧光复合物。此时可用荧光显微镜观察，如待测样本呈亮绿色荧光，则显示阳性，证明有相应的抗体存在。黑热病IFAT试验的阳性率为100％，抗体滴度最低为1:320，最高为1:5120，与健康人及其它疾病的交叉反应，抗体滴度不超过1:20。此法的另一优点在于可采血20mm3滴于滤纸上，浸出液亦可进行IFAT，便于黑热病基本消灭地区的监测工作。根据山东省寄生虫病防治研究所的随访观察，在黑热病治愈已1－7年的7例中，IFAT无一例转阴，抗体滴度为1:160－1:2560，在治愈已经Xss四川养殖网
{nextpage} 20年的52例中仍有28.9％呈阳性反应，但抗体水平降至1:160。Xss四川养殖网
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2.酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点－酶联免疫吸附试验(Dot－ ELISA)：ELISA以96孔聚苯乙烯微滴板作为包被抗原或抗体的固化介质，加入待测血清，孵育后洗涤多余的血清成份，再加酶标记抗球蛋白使与抗原－抗体复合物相结合，经洗涤，最后加入底物，测定被酶降解后的底物量，即相当于抗体存在的量。凡大于或等于阴性对照OD均值(x)加3个标准差(SD)可判为阳性，黑热病ELISA与病原检查阳性的符合率为 100％。值得注意的是与麻风病有23％的交叉反应。Xss四川养殖网
Dot－ELISA是在ELISA基础上发展的一种简易的、而敏感和特异性均不亚于ELISA的检测方法。此法用硝酸纤维膜作为固相载体，其它操作与ELISA同。由于硝酸纤维膜能较强地吸附抗原，且可定量控制，避免了可溶性抗原吸附聚苯乙烯微滴板时的批间差异。观察结果乃根据斑点的出现与否，目测即可，不受分光光度计读数的限制。而且记录可长期保存。黑热病患者的血清，在稀释度为1:100－1:800时均可出现蓝色斑点，与病原检查阳性的符合率为97.6％。与疟疾、肺吸虫、麻风等疾病未出现交叉反应。经锑剂治疗后1－2年的黑热病患者，当血清为1:200－1:800稀释时，阳性率为66％。现症患者干血滴标本的阳性率仅为37.6％。Xss四川养殖网
3.免疫层析诊断试条(ICT)：此法是把免疫亲和技术、印渍术和经典的薄层层析技术组合在一起的新技术（即dipstick）。以恰氏利什曼原虫(Leishmania chagasi)的类Kinesin基因中39个氨基酸重组片段的表达产物－rk39为重组抗原制备成免疫层析诊断试条。检测时，取黑热病患者全血或血清一滴(约20－30μl)于样本垫上，通过层析，于3－5分钟内，出现与抗原结合的阳性条带，目测即可。此法快速敏感，与病原检查的符合率可达100％，是目前颇受基层防疫单位欢迎的诊断方法。同样，亦可用重组抗原rk39进行ELISA诊断黑热病现症患者，所用的重组抗原工作浓度为 1:3000，检出的抗体阳性率为96.2%，与原虫检出的符合率达100％，仅个别麻风病患者抗体OD>0.43. 此法特异性、敏感性高，且有稳定的重复性。Xss四川养殖网
黑热病循环抗原的检测不但可提示宿主的活动性感染，亦可反映感染度及用作疗效考核。常用的技术有以下3种。Xss四川养殖网
1.酶标记单克隆抗体斑点－ELISA直接法：以过氧化物酶标记特异性抗杜氏利什曼原虫单克隆抗体，直接结合于待测样本中的循环抗原。从此法检测黑热病现症患者血清中相应的CAg，阳性率为90.6%，根据历年血清检测结果分析，以新鲜血清为佳，阳性率可达100％，而保存三年的血清阳性率仅 为80％。对治愈后3个月至16年的黑热病患者50份进行检测，未见阳性反应。直接法实验操作简便，全过程为4小时。单克隆抗体－抗原斑点试验(McAb-AST)，亦用于黑热病循环抗原的检测，但加有待测样本的硝酸纤维膜，需经McAb孵育过夜后，再与HRP标记的第二抗体作用。其检测阳性率为97％。25例经锑剂一疗程后一年左右用本法检测，13例呈阴性，12例呈中度或弱阳性反应。上述两种方法都可用来对黑热病作疗效考核。Xss四川养殖网
2.单克隆抗体－酶联免疫印渍技术(McAb-EITB)：应用聚丙烯酰胺凝胶具有将抗原蛋白组分分离成单一区带和分辨率高的特点，然后通过电泳将蛋白组分转移至硝酸纤维膜上，以膜作为载体进行固相酶免疫试验。用辣根过氧化物酶标记抗杜氏利什曼McAb后用于EITB检测黑热病CAg，可减去使用第二抗体的步骤，不但简化操作，并提高了分辨率和特异性。以130kD、100kD和25kD为黑热病特异条带，检测25例经病原确诊的患者血清均呈阳性，而与正常人及其它疾病均无交叉反应出现。Xss四川养殖网
3.双抗体夹心斑点－酶联免疫吸附试验(Sandwich Dot－ELISA)：将含有特异性抗体的免疫球蛋白，致敏载体(硝酸纤维膜)，与待测抗原孵育后，加入酶标记特异性单抗结合物，结合物即与载体表面的抗原－抗体复合物相结合，当加底物后，可肉眼观察斑点的出现。这种应用特异性单克隆抗体的双抗体夹心Dot－ELISA法，测检我国新疆克拉玛依地区的皮肤利什曼病患者的循环抗原，其阳性率为83.3％，较皮肤组织直接涂片镜检原虫的检出率22.2％提高4倍。Xss四川养殖网
鉴别诊断Xss四川养殖网
黑热病应与下列疾病作鉴别诊断。Xss四川养殖网
1．白血病：慢性骨髓白血病与慢性淋巴性白血病的患者大都是成人，有脾肿大、贫血以及鼻衄和齿龈出血等症状，很象黑热病，经血常规检查即可鉴别，此种病人的白细胞大量增加，一般在10万/mm3以上。前一种患者的粒细胞占80－95％，后者则主要是淋巴细胞，且有淋巴结肿大。儿童患白血病较成人为少，大都是急性白血病，主要症状有面色苍白，显著衰弱，颈间淋巴结肿大，口疮以及各种出血现象。在鉴别诊断上，该病的白细胞计数可能增至10万/mm3以上或减少到1000/mm3左右，血液内出现异常的无粒单核白细胞，其数占白细胞总数的60－80％，红细胞及血小板均显著减少，该病的病程颇速，如延误治疗，数月内即可死亡。Xss四川养殖网
2．荚膜组织胞浆菌病(Histoplasmosis)：病原体为荚膜组织胞浆菌(Histoplasma spp)，近年来该病在我国的湖北、四川、广西、浙江、江苏和云南等省均有查见。播散性荚膜组织胞浆菌病的患者肝、脾肿大，贫血以及白细胞和血小板减少，从病人的骨髓、脾或淋巴结抽出物中见到的病原体也极易与利什曼原虫相混淆，每多误诊为黑热病。但该病的病原体内部结构与利什曼原虫不同，也看不到动基体的构造；患者ICT检测呈阴性，可用组织胞浆菌素作皮内试验以及真菌培养的方法确定诊断。Xss四川养殖网
3．班替氏综合症 (Banti’s diseases)：此病的病程可分三期，初期仅有贫血和脾肿，中间期肝脾Xss四川养殖网
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亦增大，且多恶心及腹泻等症状，晚期可发生肝硬化的症状，如呕血、腹水、消瘦以及胸腹部静脉怒张。患者大都是成年人，婴幼儿少见。该病除并发其它疾病或至晚期，患者一般情况良好，食欲正常，无发热等其它不适，球蛋白的增加并不显著，病程很长，可能维持10－20年，与黑热病不难鉴别。Xss四川养殖网
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PKDL(皮肤型黑热病）应与瘤型麻风鉴别。瘤型麻风的皮损小而多，分布广泛而对称，颜色浅淡。该病至中、晚期有眉毛对称脱落和脱发，周围神经肿大及皮肤感觉障碍，并可出现难以愈合的溃疡，严重的可发生肌内萎缩和畸残。PKDL无皮肤知觉障碍，也无眉毛脱落及神经肿大等症状。皮肤刮片检查寻找抗酸菌和利什曼原虫可确定诊断。Xss四川养殖网
PKDL还应与皮肤利什曼病(cutaneous leishmaniasis)鉴别。旧大陆的皮肤利什曼病是由数种嗜皮肤的利什曼原虫感染所致的单纯性皮肤损害，患者无黑热病史。皮损在发展过程中可产生溃疡，绝大多数患者的病程较短，溃疡大都在一年左右即自行愈合。而PKDL的皮肤损害不发生溃疡，病程颇长，如不予治疗，皮肤损害不会自行消失。Xss四川养殖网
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治疗Xss四川养殖网
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参照国家技术监督局、卫生部1996－01－23发布的黑热病处理原则。Xss四川养殖网
国产五价葡萄糖酸锑钠注射剂（商品名称为斯锑黑克）为治疗黑热病的首选药物，含锑量为100mg/ml。Xss四川养殖网
黑热病的治疗Xss四川养殖网
1．初治病例：斯锑黑克六日疗法：成人总量120－150mg锑/kg，儿童总量200－240mg锑/kg，平分6次，每日肌肉或静脉注射一次，6天为一疗程。在治疗过程中，如病人出现高热、鼻衄、呼吸加速或剧烈咳嗽和脾区疼痛等副反应，可停止注射数日，待症状缓解后再继续注射，药物总量可与先前注射的合并计算。如果白细胞计数突然减少，粒细胞降至20％以下，可考虑为白细胞缺乏症，应立即停药，进行对症治疗，待恢复后再使用锑剂治疗黑热病。斯锑黑克三周疗法：成人总量135mg 锑/kg，儿童总量200mg 锑/kg, 平分6次，每周肌肉或静脉注射2 次，三周完毕一疗程。此法适用于体质差或病情较重的患者。Xss四川养殖网
2．未治愈病人：患者经一个疗程斯锑黑克治疗后半个月复查时，如体温仍高于正常，白细胞计数未见增加，脾肿依旧，原虫并不消失，应认为治疗无效。可加大斯锑黑克的剂量，比原剂量增加1/3，采取8天8针疗法进行第2个疗程。Xss四川养殖网
3．复发病人：黑热病经治疗后体温已恢复正常，一般情况和血象都有好Xss四川养殖网
转，脾肿亦见缩小，穿刺检查不复能查见利什曼原虫，但隔数月后（一般在半年内）体温上升，脾肿增大，骨髓或脾穿刺涂片上又查见原虫，即为复发，仍可用斯锑黑克治疗，应在原剂量基础上加大1/3。Xss四川养殖网
4．抗锑病人：经锑剂三个疗程以上仍未痊愈的病人，临床上称为抗锑性黑热病病人。可采用以下3种药物进行治疗。Xss四川养殖网
①戊烷脒(pentamidine)：每次4mg/kg，总剂量为60－70mg/kg。在每次注射前把药物先溶解于无菌蒸馏水内配成4％的溶液作肌肉注射，15－20天完毕一疗程。在药物注射过程中，注射局部可产生红肿等反应，可用局部热敷法以减轻反应。偶尔发生血压下降，出现脉搏增速、眩晕、心悸等反应，注射肾上腺素即可消失。Xss四川养殖网
②羟脒芪(Hydroxystilbamidine）：每次2－3mg/kg肌肉或静脉注射，总量为85mg/kg.。每次临用前先用少量蒸馏水把药物溶解，再用1％普鲁卡因溶液使成2.5－5.0％溶液，缓慢作肌肉注射；或将药物溶于50％的葡萄糖液内，使成2％的溶液，作静脉注射。Xss四川养殖网
戊烷脒和羟脒芪在水溶液内极不稳定，容易变质，增加毒性，故每次注射都必须用新鲜配制的溶液。Xss四川养殖网
③两性霉素B(Amphotericin B)：Mishra等（1994）用每日0.5mg/kg 连续14天的方法来治疗对锑剂及戊烷脒疗效不佳的病例，治愈率为98％。药物溶于5％的葡萄糖液内作静脉滴注，4－6小时内注射完毕。Giri(1993)采用0.5mg/kg隔日注射一次共21次的方法也达到了相似的效果。在药物滴注过程中，可出现发热、寒战、肌肉或关节痛，少数有肠胃道症状，但患者能够耐受，并在继续滴注过程中消失。脂质体两性霉素B可有效降低药物的毒性反应，可用3mg/kg每日或隔日滴注一次，总量为15mk/kg，疗效可达100％（Sundar, 等 1996）。Xss四川养殖网
皮肤型黑热病（PKDL）的治疗Xss四川养殖网
斯锑黑克6日或8日疗法，连续2－3个疗程。戊烷脒的疗效优良，每次4mXss四川养殖网
{nextpage} g/kg，肌肉注射，总量为60－80mg/kg，一般即可治愈。如皮肤损害仍未完全消失，可再给予一疗程。Xss四川养殖网
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淋巴结型黑热病的治疗Xss四川养殖网
斯锑黑克的剂量和疗程同黑热病初治病人。Xss四川养殖网
对症治疗和并发症的处理Xss四川养殖网
1．贫血：黑热病患者如有中等度贫血，在治疗期间应给予铁剂。严重贫血者，除给予铁剂外，可进行小量多次输血，待贫血有所好转后再用锑剂治疗。 Xss四川养殖网
2．鼻出血：先洗净鼻腔，寻找出血点，然后用棉花浸以1：1000肾上腺素液、3％麻黄素置出血处，或用明胶海绵覆盖在出血部位。Xss四川养殖网
此外，病人在治疗期间，应卧床休息，预防感冒，给予营养丰富或高热量的食物，如鸡蛋，猪肝、豆腐等。每日口服足量的多种维生素，以利病体的恢复。Xss四川养殖网
需要处理的常见并发症有下列3种Xss四川养殖网
1．肺炎：并发肺炎的黑热病病人，不宜使用锑剂或戊烷脒及羟脒芪治疗。肺炎若发生在黑热病治疗过程中，应立即停止注射，先用抗菌素治疗，待肺炎症状消失后再用抗黑热病药物治疗。Xss四川养殖网
2．走马疳：应按常规方法给予抗黑热病治疗，并及时使用抗菌素。Xss四川养殖网
3．急性粒细胞缺乏症：应立即使用青霉素治疗以防止继发感染。如发生在锑剂治疗过程中，应停止注射锑剂，待症状消失后再给予抗黑热病治疗。但有时黑热病也可以引起此症，与锑剂使用无关，在此种情况下，锑剂使用不但无害，且能随黑热病的好转而促使粒细胞回升。Xss四川养殖网
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预防Xss四川养殖网
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1．消灭病狗：在山丘或黄土高原地带的黑热病流行区，宜及时使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。在病狗较多的地区，应动员群众少养或不养狗。Xss四川养殖网
2．灭蛉和防蛉：在白蛉季节内查见病人后，可用杀虫剂喷洒病家及其四周半径15m之内的住屋和畜舍，以歼灭停留在室内或自野外入侵室内吸血的白蛉。提倡使用蚊帐，以2.5％溴氰菊酯(每m2帐面15mg 纯品)在白蛉季节内浸蚊帐一次，能有效保护人体免受蚊、蛉叮咬。不露宿，提倡装置浸泡过溴氰菊酯(剂量同上)的细孔纱门纱窗。在山丘及黄土高原地带的黑热病疫区内，可在白蛉季节内用2.5％溴氰菊酯药浴或喷淋狗体（每只狗用2－3 克），以杀死或驱除前来刺叮吸血的白蛉。夜间在荒漠地带野外执勤人员，应在身体裸露部位涂擦驱避剂，以防止白蛉叮咬。[ 四川养殖网 https://www.46659.com ]